格物穷理，救死扶伤RCA分析采血对象错误的护理不良事件根本原因分析与持续质量改进汇报人日期2026.301020304事件概况与调查根本原因分析改进措施效果评价与流程优化与总结展望事件概况与调查定护理差错-采血对象错误发生时间/地点/科室：2025年4月25日、内科病房、内科严重度评估：SAC3级（中度伤害患者承担额外采血费用、诊疗流程延迟，若未及时发现，易依据错误检验结果制定不当治疗方案，存在一定复发可能性静脉采血是临床上应用最常见的侵入性医疗操作，采血的每个步骤都会影响标本质量，而识别患者信息出现差错，会影响实验室结果，延误诊断，造成医疗纠纷131。关键作用是疾病诊断和生化检验的核心环节，标核心事件描述本采集的准确性直接影响后续诊疗效果。当班护士为23床患者执行静脉采血时，因03床家属呼叫中断操作，恢复采血后未重新核对患者身工作导向减少患者痛苦、提升满意度，是门诊采份，导致采血对象错误。血护理的核心目标。[1向璐，李好，袁素娥临床护士静脉采血管理及执行现状的调查分析).护士进修杂志，2018,33(18)17141718[②周小琴.优化采血流程在临床护理工作中的应用体会U.医学信息，2014,27(8436[3姜莹莹，根因分析法在护理质量管理中的应用分析.中国医药指南，2018,16(7)：253事件概况与调查(二)RCA专项小组与调查实施小组组成调查范围：2025年4月25日00：00-08：00夜班采血全流程内科护士长访谈当班护士、涉事患者及家属、科室其他当班护理人员内科责任护士护理部质控专员人员访谈书面记录核查信息科工程师检验科技师现场勘查方法流程设备调查资料收集临床药师设备功能测试内容工梳理流程、排查设备、分析标本流转、把控质控规范半结构化访谈地点书面记录事件概况与调查(三)事件全过程还原发生时间具体事件操作细节正确要求核心执行偏差仅核对条码，手抄仅记录床号，手抄床号+姓名+住院号，二次信息记录不全，核对环节03:00核对采血试管信息未二次核对核对HIS系统信息流于形式23床床边采血准备未告知采血项目/目的，未核对患06:30双向核对身份，履行操作告知缺失采血前核心核对环节者身份义务采血操作中断为03床更换输液瓶，未对采血操06:31工作中断需做好操作标记，预无任何风险防控措施作做标记判身份识别风险主观认为已核对信息，未重新识工作中断后，从头执行身份核06:36恢复23床采血核心操作差错，直接导致别患者身份即采血对流程采血对象错误07:00电脑标本采集登记仅关注标本是否采集成功，未核逐一对采血管、患者、采血项错失最后纠错关口对信息一致性目三方核对