一例褥疮患者的个案护理摘要本文针对1例78岁脑梗死后遗症合并2型糖尿病、高血压的骶尾部Ⅲ期压力性损伤(褥疮)伴感染患者，开展系统化个案护理研究。结合2024-2025年国内外压力性损伤最新诊疗指南与共识，梳理疾病核心知识，完善病例资料、治疗方案、全程护理干预、出院指导及随访管理，通过动态风险评估、分层减压、精准创面护理、营养支持、原发病管控、心理干预及健康宣教等综合措施，实现创面感染控制、肉芽组织再生、全身状况改善的护理目标。结果显示，入院21天患者压疮创面明显缩小，营养指标恢复正常，血糖血压控制达标，家属掌握居家照护技能，无并发症及新发压疮。本研究证实，循证护理联合多学科协作模式可有效提升老年卧床患者压疮愈合率，降低复发风险，为临床同类病例护理提供实践参考。关键词：压力性损伤；褥疮；个案护理：老年患者；创面修复；延续性护理前言一、病例选择依据褥疮即压力性损伤，是老年卧床、偏瘫、糖尿病等高危住院患者及居家照护人群的常见并发症，具有病程长、愈合慢、易反复、并发症多的特点，不仅加重患者痛苦、延长住院周期，还会增加医疗负担和病死率2]。本例患者为高龄、脑梗死后遗症偏瘫、合并糖尿病及高血压、低蛋白血症、二便失禁，属于压疮极高危人群，且已进展至Ⅲ期伴感染，病情复杂、护理难度大，具备典型性和代表性，符合个案护理研究的病例筛选标准，可全面体现压疮多因素干预、全程管理的护理要点。二、护理目的1.控制创面感染，促进骶尾部压疮创面肉芽组织生长与上皮化，加速创面愈合；2.纠正患者营养不良、贫血状态，改善全身微循环，管控基础疾病：3.缓解患者疼痛及焦虑情绪，提升治疗依从性；4.规避感染加重、深静脉血栓、关节挛缩等并发症；5.提升家属居家照护能力，实现医院家庭延续性护理，降低压疮复发率。三、研究意义通过对本例复杂压疮患者的系统化护理实践，验证最新压疮指南干预措施的临床适用性，规范压疮风险评估、创面处理、营养支持、健康宣教流程，为临床老年高危压疮患者的个体化护理、多学科协作护理及延续性护理提供循证依据，同时强化医护人员对压疮预防重于治疗的理念，提升居家照护人群的压疮防控水平。背景及现状（文献查证）压力性损伤是全球医疗卫生机构关注的重点护理问题，近年来国内外指南不断更新诊疗与护理标准，为临床实践提供了权威指导。国际压疮联盟(NPUAP/EPUAP/PPPIA)2025年全球指南明确指出，压力、剪切力、摩擦力、潮湿、营养不良是压疮发生的核心危险因素，修订版Braden量表是临床首选风险评估工具，强调分层预防、精准分期护理、多学科协作的重要性[3]。国内流行病学数据显示，综合性医院住院患者压疮现患率为1.66%，老年科、ICU、神经科患者发生率高达10%60%，脊髓损伤、糖尿病、偏瘫患者压疮发生率更是突破25%,且8%的压疮相关死亡与创面感染扩散直接相关[1,4]。中华护理学会2024版《压力性损伤诊疗与护理指南》提出，老年压疮患者多合并基础疾病、低蛋白血症，单纯创面换药效果欠佳，需联合营养支持、原发病管控、减压护理、心理干预等综合措施[2]。现有研究证实，多学科协作（伤口造口专科、营养科、康复科）模式可显著提升Ⅲ-V期压疮愈合率，延续性护理能降低出院后压疮复发率6,10]；功能性敷料联合精准清创，可有效控制感染、促进肉芽组织生长，相比传统换药方案愈合时间缩短30%以上[5,9]。同时，糖尿病合并压疮患者因微循环障碍、神经病变，创面愈合难度显著增加，需严格控制血糖才能保障修复效果[8]。但目前临床仍存在风险评估不及时、创面护理不规范、家属照护知识匮乏等问题，导致压疮迁延不愈、反复发生，亟需完善系统化个案护理体系，落实循证护理措施。疾病知识(一)定义与概述褥疮又称压力性损伤压力性溃疡，是皮肤和或皮下组织的局部损伤，多位于骨隆突处，由压力单独或与剪切力、摩擦力共同作用引起，损伤可表现为完整皮肤或开放性溃疡，部分伴疼痛，深层组织损伤可早于皮肤明显改变发生[3)]。局部组织长期受压导致血液循环障碍，缺血、缺氧、营养缺乏是核心病理基础，好发于骶尾部、足跟、股骨大转子等部位[2]。(二)流行病学统计数据我国综合性医院住院患者压疮现患率为1.66%，内科、老年科及ICU患病率显著更高；脊髓损伤患者压疮发生率25%85%，8%与死亡相关，神经疾病患者发生率30%~60%,住院老年人发生率10%~25%，发生压疮的老年人病死率较未发生者增加4倍[1,4)。手术时间超过2.5小时为压疮危险因素，超过4小时者术后发生率达21.2%,23%的院内压疮与手术相关[3]。(三)危险因素1.力学相关因素：长期卧床、肢体偏瘫/截瘫、手术制动、轮椅依赖等导致局部组织持续受压；2.皮肤与全身状况：高龄皮肤屏障功能下降、营养不良（低蛋白、维生素缺乏)、大小便失禁致皮肤潮湿、水肿、肥胖；3.感知与循环障碍：糖尿病周围神经/微血管病变、镇静药物使用、重度疼痛、脑血管疾病致感知觉减退；4.医疗相关因素：石膏/夹板固定、长期使用镇静剂、护理操作中搬动方式不当[2,7刀。(四)病因与发病机制压疮的发生是多因素协同作用的结果，核心机制为局部组织灌注障碍：当局部压力超过毛细血管闭合压(32mmHg)时，毛细血管腔闭塞，组织缺血、缺氧，代谢废物堆积：剪切力会破坏皮肤与皮下组织连接结构，切断小血管供应，其损伤远大于单纯垂直压力，持续30in即可造成深部组织不可逆损害；摩擦力直接损伤皮肤角质层，潮湿环境会降低皮肤张力与屏障功能，与压力、剪切力形成协同作用3]。此外，持续受压可导致局部细胞休眠，修复与再生能力下降，加速组织溃烂[2]。(五)临床表现（症状与体征）压疮好发于无肌肉包裹或脂肪层薄弱的骨隆突处，仰卧位以骶尾部、足跟为主，侧卧位以髋部、内外踝为主，俯卧位以髂嵴、膝部为主。早期表现为受压部位皮肤苍白、灰白或青红色，轻度水肿，境界清楚；随病情进展可出现红斑、水疱、溃疡，伴皮温升高降低、疼痛、硬肿，严重者可见皮下脂肪、肌肉甚至骨骼暴露，创面可伴腐肉、渗液、异味[2,3]。(六)临床分型或病理分期采用国际NPUAP/EPUAP分类系统，结合2025年压疮管理指南修订标准，分为6期：1.I期：皮肤完整，肤色浅者见红斑，肤色深者见紫蓝色斑块，按压不褪色，伴皮温、硬度改变；2.Ⅱ期：皮肤部分缺损，表现为开放性浅溃疡或含液水疱，无腐肉及淤伤；3.Ⅲ期：全层皮肤缺损，可见皮下脂肪，无骨骼、肌腱暴露，可伴窦道、腐肉；4.V期：全层皮肤及组织缺损，骨骼、肌腱或肌肉外露，创面可覆盖腐肉焦痂，易合并骨髓炎；5.不可分期：全层组织缺损，创面被腐肉/焦痂覆盖，无法判断实际损伤深度；6.可疑深部组织损伤期：皮肤完整，出现紫/栗色斑块或充血水疱，伴疼痛、皮温异常，可迅速进展为深层组织破损[3]。(七)辅助检查与诊断1.辅助检查：血液检查（血常规、肝肾功能、血清白蛋白、前白蛋白）评估营养状况与感染；创面分泌物组织细菌培养+药敏试验指导抗感染治疗：长期不愈创面行组织活检排除癌性溃疡；必要时行CTMR!明确深部组织损伤范围[2,5]。2.诊断标准：根据病史（长期受压、感知障碍等）、典型临床表现（骨隆突处皮肤损伤）、分期特征即可诊断，结合辅助检查明确病情严重程度、感染情况及全身状况3]。(八)鉴别诊断需与失禁性皮炎、动脉性溃疡、静脉性溃疡、糖尿病足溃疡、癌性溃疡相鉴别，核心鉴别点为发病部位、皮肤损伤特征及病因[2,8)]。(九)治疗原则遵循2025年压疮管理指南，核心原则为去除诱因、减压修复、控制感染、营养支持、个体化干预：立即解除局部压力，根据分期精准处理创面，预防和控制感染，纠正营养不良以促进组织修复，同时积极治疗原发病，避免损伤进展[3)]。(十)治疗方案1.基础治疗：调整体位、使用减压支撑面，保持皮肤清洁干燥，加强营养支持：2.创面处理：I期予硅酮敷料保护，Ⅱ期水疱无菌抽液，Ⅲ期清创+藻酸盐含银敷料，VⅣ期行VSD或皮瓣修复；3.抗感染治疗：根据药敏选用抗生素；4.全身治疗：纠正低蛋白、补充营养素，控制基础病2,5,9]。(十一)常见并发症局部蜂窝织炎、深部骨髓炎、败血症，以及瘢痕挛缩、关节功能障碍、原发病加重等[1,3]。(十二)预防重点依据2025年指南分层预防，高风险患者每1-2小时翻身、采用30°侧卧位，使用减压床垫，强化皮肤护理与营养筛查，入院2小时内完成Braden量表评估，高风险者每日复评[2,3,7刀。二、病例介绍或临床资料(一)基本信息患者，男，78岁，因“骶尾部皮肤破溃伴疼痛1周，加重3天"于2026年X月X日入院，住院号：XXXXXX,入院科室：老年病科，既往有2型糖尿病史15年、高血压病史20年、脑梗死病史5年（右侧肢体偏瘫），长期卧床，居家照护。(二)主诉骶尾部皮肤破溃1周，创面渗液、疼痛加重3天，伴低热。(三)现病史患者1周前家属发现骶尾部皮肤发红、按压不褪色，伴轻度疼痛未处理；3天前破损形成溃疡，渗液增多伴异味、疼痛加剧，伴低热(37.8-38.2℃)，精神食欲差，二便失禁，体重近1周下降1.5kg,遂入院治疗。(四)既往史2型糖尿病15年，胰岛素控制血糖波动8-12mmol/L；高血压20年，最高180/100mmHg,血压控制不佳；脑梗死5年，遗留右侧肢体偏瘫，肌力0-1级；否认手术、过敏及其他慢性病史。(五)体格检查T38.0℃，P88次/分，R20次/分，BP165/95mmHg,BMl19.1kg/m2,神志清、精神差，贫血貌；右侧肢体肌力0-1级，左侧4级；骶尾部3cm×4cm溃疡，基底红润、少量淡黄渗液、边缘腐肉，周围红肿5cm×6cm,压痛明显；双下肢轻度凹陷性水肿，心肺腹未见明显异常。(六)辅助检查血常规：WBC11.2×10L,N78.5%,Hb92g/L；生化：白蛋白28g/L,前白蛋白120mg/L,空腹血糖10.5mmol/L,糖化血红蛋白7.8%，CRP35mg/LPCT0.5g/mL；创面分泌物培养：大肠埃希菌，对头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星敏感；骶尾部CT未见骨骼受累。(七)诊断结果1.骶尾部压力性损伤（Ⅲ期）伴感染；2.2型糖尿病（血糖控制不佳）；3.高血压病3级（很高危）；4.脑梗死后遗症（右侧肢体偏瘫）；5.低蛋白血症：6.轻度贫血。