中华护理学会团体标准T/CNAS25-2023胸腔闭式引流护理Nursing care for closed chest drainage中化2023-01-31发布2023-05-01实施中华护理学会发布T/CNAS25-2023前言本文件按照GB/T1.1一2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。本文件由中华护理学会提出并归口。本文件起草单位：中国医学科学院北京协和医院、北京大学第一医院、华中科技大学同济医学院附属同济医院、北京大学护理学院、郑州大学第一附属医院、天津医科大学第二医院、苏州大学附属第二医院、中国人民解放军总医院第三医学中心、上海东方肝胆外科医院、中日友好医院、中国人民解放军总医院、四川大学华西医院。本文件主要起草人：马玉芬、丁炎明、汪晖、路潜、刘延锦、付丽、蒋银芬、高艳红、叶志霞、王薇、邓海波、周静、庞冬、王颖、王玉英、李卡、刘玮楠。中华护理学IT/CNAS25-2023胸腔闭式引流护理1范围本文件规定了胸腔闭式引流护理的基本要求、置管准备与配合、病情观察与护理、引流装置维护、引流装置更换、拔管护理、并发症识别及护理。本文件适用于各级各类医疗机构的注册护士。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件：不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。WST367医疗机构消毒技术规范3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1胸腔闭式引流closed chest drainage将胸腔引流管一端经胸壁置入胸膜腔，另一端连接胸腔引流装置，借助气压差或重力引流胸膜腔内积气、积液，达到重建胸膜腔内负压，保持纵膈的正常位置，促进肺组织复张的技术。3.2胸腔引流装置chest drainage system一种由连接管、一次性引流瓶或闭式引流袋等组成，与胸腔引流管相连，排出胸膜腔内积气和（或）积液，并阻止空气和（或）液体进入胸膜腔内的引流装置，分为水封式和干封阀式。3.3干封阀（单向阀）dry seal valve(one-way valve)引流装置上可使患者呼气时排出气体和（或）液体，在吸气时使大气与患者胸膜腔的通路关闭的阀门。3.4数字化胸腔引流装置digital chest drainage system一种由内置负压吸引泵、单向阀、数字显示器、充电电池、连接管和一次性引流瓶等组成，具备引流、胸膜腔负压监测、漏气监测、数据分析等功能的干封阀式便携胸腔引流装置。3.5皮下气肿subcutaneous emphysema胸部皮下组织等部位出现气体积存的征象，视诊可见胸壁、颈部等部位肿胀，触诊可引起气体在皮1T/CNAS25-2023下组织内移动，有捻发感或握雪感。3.6复张性肺水肿re-expansion pulmonary edema继发于气胸、胸腔积液或肺不张等各种原因所致肺萎陷后，肺迅速复张时所发生的急性肺水肿。4基本要求4.1应按照产品说明书正确安装胸腔引流装置，保持装置密闭和通肠。4.2应评估患者的病情、引流液颜色、性状、量、速度、气体逸出等情况，及时识别并处理并发症。4.3非一次性使用胸腔引流装置的清洁、消毒与更换，应遵循WST367规定。4.4应告知患者及照护者胸腔闭式引流的目的及带管过程中的注意事项。5置管准备与配合5.1置管前应评估患者的年龄、病情、过敏史（如乳胶、麻醉药物等）、意识状态、合作程度。5.2应根据医嘱准备置管用物和药物，协助医师置管。6病情观察与护理6.1应至少每4观察患者的生命体征、血氧饱和度，听诊呼吸音，观察呼吸节律、频率、幅度。6.2应每日检查置管部位有无渗血、渗液、皮肤过敏以及伤口敷料有无松脱、污染等。6.3应了解不同疾病引流物的特点（见附录A),观察引流液的颜色、性状、量、速度、气体逸出情况及水封瓶内水柱波动情况，根据患者病情及医嘱调整观察频率。发生下列情况时，应通知医师处理：一一引流装置中出现大量鲜红血液、引流物浑浊或有沉淀、脓栓：一一术后引流患者血液量>200ml/h:乳糜胸患者引流量>200ml/d:一一引流装置内大量气体突然逸出、气体逸出突然停止或气体持续逸出。6.4应根据病情需要，鼓励患者咳嗽、深呼吸、变换体位（见附录B)和早期活动。6.5一侧全肺切除术后患者，应遵医嘱全夹闭或半夹闭胸腔引流管，并定时开放引流：气管明显向健侧移位者，在排除肺不张后，应遵医嘱缓慢放出适量的气体或液体，每次放液量宜少于100ml。7引流装置维护7.1应保持引流瓶直立，放置低于患者胸壁引流口平面60100cm。7.2应保持管路密闭、通畅，避免牵拉、打折、盘曲、受压。发生下列情况时应及时处理：一一引流管堵塞时，应查我堵塞原因，协助医师挤压或用无菌生理盐水冲洗管路：不能疏通时，应配合医师拔除或更换引流管。一一引流管脱出时，应嘱患者屏气，勿剧烈咳嗽，立即用无菌敷料覆盖切口，并用胶带将敷料的三2T/CNAS25-2023边封好，剩下一边提供单向阀功能，以保证胸膜腔内的气体逸出。一一引流装置连接处断开时，应立即在患者近心端夹闭或反折引流管，消毒接口后重新连接恢复引流，必要时更换引流装置。7.3不应夹闭有气体逸出的胸腔引流管。8引流装置更换8.1更换时机8.1.1应遵循产品说明书要求的频次或量更换引流装置。8.1.2当引流装置无菌密闭状态被打破（如连接处断开、装置损坏等）时，应立即更换。8.2装置选择与使用8.2.1应根据医嘱及患者病情准备胸腔引流装置。引流装置的特点及适用情况参见附录C。8.2.2使用水封式胸腔引流装置者，应按照产品说明书加入无菌生理盐水/纯化水，水位线达到指定位置：一一对于单瓶/双瓶，水封瓶内长管应没入液面下3~4cm。一一对于三瓶，水封瓶内长管应没入液面下3~4cm,调压瓶内通气管宜没入液面下15~20cm。8.2.3使用数字化胸腔引流装置者，更换前应设置为待机模式。8.2.4使用干封阀式胸腔引流装置者，应按照说明书检查干封阀功能。8.3更换要点8.3.1引流装置更换流程参见附录D。8.3.2连接外部负压吸引系统的引流装置：一一应遵医嘱调节负压吸引压力，初始吸引压力宜调节在10~20cmHz0:更换引流装置前，应关闭并分离外部负压吸引系统：一一不需要负压吸引时，应将负压吸引系统与引流装置断开。9拔管护理9.1拔管前可用冰袋冷敷置管部位15~20min或遵医嘱使用镇痛药物。9.2拔管后宜指导患者取健侧卧位。9.3应观察患者的生命体征及有无胸闷、胸痛、呼吸困难、皮下气肿。9.4应告知患者及照护者拔管后避免剧烈运动、提举重物等。10并发症识别及护理10.1皮下气肿3